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1、批准立项编号：上海市专业学位研究生实践基地建设项目申请书申请高校：合作单位：实践基地名称：执行时间:年月至年月上海市学位委员会办公室2013年月6月制填写说明一、填写本申请书前，应仔细阅读上海市专业学位研究生实践基地建设及管理办法（试行）等有关文件，务必实事求是认真填写。二、木巾请书作为上海市专业学位研究生实践基地建设项目立项评审与存档备杳Z用，用A3纸双而打印，使用骑马钉左侧装订后成A4版。封而Z上不得另加其他封面。申请单位须在规定时间内将本申请书一式五份报送上海市学位办。三、本中请书由中请高校组织填写，经单位（部门）领导审核，签署明确意见并加盖公章后方可上报。四、部分栏目填写说明：

2、1.合作单位包括政府、行业、企事业单位等。2.实践基地名称填写格式如下'高校名称”“专业学位类别”“实践基地名”。3.经费预算中“配套经费总计”为高校、企业及其它来源配套经费之和。4.填写本申报书栏目时，如需要可加附页。5.本屮请书各项信息除特别注明外必须全部填写，空白处请一律填“无”。一、实践基地基本情况实践基地设立地址邮编项目工作小组基本情况工作小组成员姓名性别出生年月技术职务联系电话电子邮箱基地高校负责人基地企业负责人基地运行管理专员基地信息管理专员基地类别企业口行业部门口政府部门口事业单位口自建基地口其它类别基地口可接纳专业学位类别、领域本类别每

3、年度可接纳的人月数*实践类型（根据情况选择填写）参加人月数所占比例参与科研或工程项目技术岗位锻炼管理岗位锻炼安全模拟训练其他实践形式企业导师人数：，其中：硕士学位以上人数：;高级职称人数：。主要令业导师姓名性别出生年月职称/职务承担或参与的相关项目提供研究生实习实践条件*例如：木基地每年可接纳10人实习8个月，则人月数为80人月。%1.申请高校相关情况与本基地相关专业学位类别、领域所属校内部门每年度拟进AS地实习实践的人月数拟开设的实践课程*课程名称主讲教师姓名最后学历学位职称所在学院高校导师人数：，其中：具有相关实践经验人数：;高级职称人数：主要高校导师吝姓名性别出生年月职

4、称主要指导专业承担的相关项目相关学位类别领域招生毕业人数招生数毕业数授予学位数单证双证单证双证单证双证2010年2011年2012年设立本基地的必要性与可行性分析*实践课程指可在实践基地、高校开设的与本专业学位类别、领域和关的实践性课程。*高校导师指与本专业学位类别、领域和关,在研究牛进入本实践基地前对其进行指导的高校教师。三、合作单位基本情况合作单位名称合作单位通讯地址邮编主要研究领域和科研合作单位基本情况与条件合作单位主要支持措施四、实践基地建设目标与主要内容五、预期成果与验收指标2013-2015年经费预算（单位：50万元）序号价注备123开用生费学的4费务业二1

5、1財费地导基指2卸费地导基指3基费4基费5678呗)备0算三预践实学攵1A234合计说明：1请严格按照上海市专业学位研究生实践基地建设及管理办法的要求编制预算表。2.所有支出项H需填写具体的测算依据：属教学、科研经费和业务经费的，需说明具体的类别、规模和测算标准；属设备购置经费的，需注明设备型号、单价和数量，纳入政府釆购范围的，要在备注中说明。3.根据管理办法中“实践基地的经费管理”的耍求，不可在预算中安排机动费、不可预见费、奖励费、预备费、管理费等与专项无关的经费。六、高校及合作单位推荐意见本单位完全了解本项目申报的冇关管理规定，保证申请书所填写的内容完全屈实，负责人和参加者的政治素质和业务能力适合承担该项目的貝体实施工作；本单位能够捉供完成本项目所需的必耍条件；本单位同意承担本项目实施的管理职责和信誉保证。高校（公章）合作单位（公章）年

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